Ofertę składa się na platformie (formularz elektroniczny), e-mailem albo papierowo. Poniżej wzór pól formularza — do wydruku dla ofert składanych pisemnie.

I. Dane oferenta

III. Oferta szczegółowa

II. Oświadczenia oferenta

• ☐ Zapoznałam/-em się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert
• ☐ Zapoznałam/-em się z przepisami ustawy o działalności leczniczej
• ☐ Zapoznałam/-em się z regulaminem przeprowadzania konkursu
• ☐ Zapoznałam/-em się z projektem umowy o udzielanie zamówień na świadczenia zdrowotne
• ☐ Zapoznałam/-em się z klauzulą informacyjną RODO
• ☐ Posiadam ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie świadczeń zdrowotnych objętych umową i zobowiązuję się do utrzymania jego ważności przez cały okres trwania umowy
• ☐ Oświadczam, że dane podane w ofercie są zgodne z prawdą

IV. Podpis oferenta

………………………………………………
data i czytelny podpis

* pole wymagane